濟南市醫保局依托“互聯網＋”推動三醫聯動改革

　　隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫保、醫療、醫藥“聯而不動”問題越發凸顯?；ヂ摼W等新技術的發展，為打破空間限制、更高效率配置醫療資源提供了破題路徑。為此，濟南市醫保局充分運用“互聯網+”搭建平臺，積極發揮醫保支付、定價、集采等撬動作用，努力推動“三醫”緊密“聯動”。

　　濟南市充分發揮醫保連接醫療、醫藥領域供需雙方的優勢，在優化慢病管理、賦能基層醫療、強化精準護理、完善智能監管、豐富保障體系、推動中藥材數字化升級等方面開展了積極探索。

　　指導推出了與基本醫保緊密銜接的惠民保險“齊魯?！?，及時、有力保障罕見病兒童用藥，群眾發自內心地表示感謝。省委李干杰書記了解后，對濟南市醫保局的做法給予了充分肯定?！度嗣袢請蟆芬浴稘辖⑷采w一體化醫保服務體系》為題、《改革內參》以《創新“互聯網+三醫聯動”的濟南實踐》為題、《經濟日報》以《求醫問診插上“智慧翅膀”—濟南市以互聯網+推動三醫聯動改革調查》為題，先后報道了濟南市創新經驗；央視新聞頻道先后對濟南市集采藥品落地和推動長期護理保險發展的做法進行了報道。

　　通過“互聯網+三醫聯動”改革，形成了多方受益的良好局面。一是醫院有發展，以醫保支付作為杠桿，助推醫院實現“騰籠換鳥”，讓醫生將更多精力放到急診、大病等臨床治療上來；二是基金更安全，通過藥械集采、強化監管減輕群眾負擔、減少醫保支出；三是群眾得實惠，將更多基金用在提高群眾待遇上來，推動三醫聯動形成完整閉環。

　　一、主要做法和創新舉措

　　(一)以醫保支付為杠桿，撬動醫療資源合理配置。一是分擔醫療機構線下就診壓力。支持互聯網醫院發展，實現線上復診、醫保結算、送藥上門的一站式服務，試點醫院20%左右的線下門診患者實現線上分流。線下，在大型醫療機構建立“慢病服務中心”，有效解決群眾多窗口排隊、等待時間長等問題，慢病復診平均時間由2個小時縮短到不足30分鐘。醫生可在后臺調取患者3個月內的診療和用藥信息，給予患者更加全面的健康管理，并發癥發生概率明顯減少。二是提升基層醫療服務能力。依托智能醫生工作站、移動健康服務車、云診包等工具，打通線上醫保支付，給予基層醫療機構數字化支撐和遠程支持，把醫、藥、檢送到群眾家門口。三是群眾就醫更加方便。全國首創依托醫保電子憑證打造就醫全流程掌上醫保結算模式，“一部手機走全程”，患者從掛號、就診到結算全部通過手機自主辦理，全程無需前往人工窗口，試點醫院人均等待時間減少40分鐘，實現“就醫不排隊、服務有溫度”。與此同時，經辦業務“網辦掌辦”率達到95.9%，在全省率先實現跨省住院、門診聯網結算和省內個人賬戶“一卡通行”全覆蓋。

　　(二)以數據賦能為手段，提升醫保治理效能。一是提升醫?；鸸芾硭?。以智慧化提升基金監管效能，推動醫保智能監控系統廣泛覆蓋定點醫療機構和藥店，利用大數據分析系統，可實時監控到每家定點醫院的科室、醫護人員的診療情況，實現事前提醒、事中預警、事后審核全鏈條監管。我們積極推動DRG付費改革，通過對醫療費用“打包”，讓醫保支付更加合理，將節約的醫?；鹩糜谔岣呷罕娽t保待遇，進一步減輕群眾負擔。二是完善多層次保障體系。不斷完善基本醫保、大病保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險和商業補充保險緊密銜接的保障體系。提升基本醫保待遇水平，取消群眾到異地就醫報銷的轉診轉院手續。將職工醫保門診定點數量由1家增加為4家，門診報銷項目擴大到與住院一致。居民醫保省部三級住院和門診慢特病報銷比例提高5個百分點，降低住院起付線，高血壓、糖尿病全部納入“兩病”門診用藥保障范圍，每年可為群眾減輕負擔3.4億元。指導商業保險公司推出 “齊魯?！?，強化醫保目錄外醫療費用和罕見疾病保障，對基本醫保形成有效補充。搭建了“保醫通”醫保商?？焖俳Y算平臺，實現了數據多跑路、群眾少跑腿，該做法被評為全國醫保經辦服務“學黨史 辦實事”典型案例。三是推動失能護理精準服務。研發長護服務智能管理系統，形成了“群眾點單、服務上門”的“網約護理”新業態。通過大數據分析和實時監控，實現精準管理，有效提升了護理服務質量。我市被確立為國家長期護理保險試點城市，現已累計為2.4萬名失能人員支付長期護理保險待遇5.2億元。

　　(三)以醫藥供給為突破，降低群眾藥費負擔。一是構建集采藥械使用體系。國家5批次219種集采藥品在我市及時落地，價格平均下降50%以上，心臟冠脈支架平均價格由1.3萬元下降到700元，每年減少群眾醫藥費用約3億元。組織駐濟醫療機構開展藥械聯合招采，每年節約醫藥費用1.6億元。試點開展醫?；鹋c醫藥企業直接結算，形成醫藥供給的良性循環。二是構建中藥材線上采購使用體系。廣泛對接藥材生產商及中醫藥機構，形成全網比價，實現藥材從產地到患者全程有質控、可追溯，現已有2000多家商家入駐交易平臺，完成線上交易額3000萬余元。將獨立設置的智慧中藥房納入醫保定點，通過處方流轉，中藥飲片統一煎煮、配送上門。減少中間環節，降低藥材物流成本，壓低藥品價格。三是構建藥品“雙渠道”供應體系。對70種國家談判藥品，支持群眾在醫院、藥店“雙渠道”購藥，讓群眾用藥更方便。

　　二、取得的成效

　　(一)群眾得實惠：醫療服務更加優質高效。一是群眾就醫更加便捷。門診慢性大病審核鑒定手續大大簡化，患者就診取藥等待時間大幅減少；通過送藥上門服務，有效改善了過往慢病患者每月一次往返醫院復診、購藥的局面，充分保障了患者購藥需求，做到了少跑腿、少排隊、省心力。二是醫療費用有效降低。通過實現醫療機構、社區衛生服務機構之間信息的有序共享和互認，避免患者不必要的重復檢查和重復配藥，有效降低群眾就醫負擔；同時患者可在線瀏覽和下載檢查報告、咨詢健康知識、預約醫療衛生服務等，降低群眾因獲取醫療衛生服務的交通成本、時間成本支出。三是健康管理更加科學。利用互聯網健康大數據，群眾可方便的查詢個人健康檔案、歷次就診和醫學檢查記錄以及各項醫療衛生服務政策、辦事程序等。由平臺提供專職醫生進行健康管理，推動“治療為中心”專項“以人民健康為中心”，助推群眾不得病、少得病、得小病，在更廣闊、更宏觀的層面為減輕群眾負擔和醫保有效控費作出應有的貢獻，讓群眾共享醫療衛生事業發展成果。

　　(二)醫院有發展：醫療資源更加合理配置。一是解放醫院醫療資源。將慢性病患者的服務由線下轉移到線上，在更好服務慢病患者的同時，解放醫院線下醫療資源，助推醫院實現“騰籠換鳥”，讓醫生將更多精力放到急診、大病等臨床治療上來。二是提升基層醫療服務能力。依托平臺讓醫療數據跑起來，讓電子檔案活起來，更好地服務于健康管理，解決家庭醫生簽而不約的問題。依托健康服務車，不僅推動了優質醫療資源“沉得下、用得起”，提升村衛生室和鄉鎮衛生院醫療服務水平，也打通了群眾就醫、問診不便的“最后一公里”，讓百姓在村衛生室做檢查，縣級醫院負責診斷，再通過互聯網將結果回傳至村衛生室，指導村醫提供診療服務，從而真正實現“小病不出村，大病不出縣”。三是拓寬醫院服務范圍。依托平臺連接互聯網醫院，將醫院服務范圍由線下擴展到線上，打破時空限制，讓優質醫療服務可以覆蓋更廣泛的地區，特別是地理位置偏遠、醫療水平相對薄弱的地區，深化醫療服務供給側改革，為醫院發展打造新的線上增長極。

　　(三)基金更安全。一是醫?；鸨O管效能得到有效提升。醫?；鹗褂脤崿F智能監管一體化，通過應用智能監控系統，對醫師開處方和開具檢查項目等各個方面進行事前提醒、事中預警和事后審核的全過程監管，實施有力的約束和規范，大處方、大檢查現象明顯減少。二是國家政策得到有效落實。通過對公立醫院、社會藥房的一體化管理，國家藥品集采、“雙渠道”藥品供應等政策迅速落地，醫?；鹳徺I服務更加科學、合理、高效。三是“三醫聯動”真正形成閉環。打破傳統模式下大型醫療機構與基層醫療機構“孤島”式運行模式，就醫需求得到有效保障，基層資源得到充分利用，形成區域內醫療資源的大整合，醫保管理更加規范。醫院提供醫療服務，醫藥企業統一提供藥品并配送，互聯網醫療企業充分銜接好線上線下流量接口，實現全周期的服務閉環。

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