各區醫療保障局、局屬各單位，有關單位：
為做好我市“互聯網+”醫療服務醫保支付管理工作，我局組織制定了《天津市“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
2022年10月28日
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天津市“互聯網+”醫療服務
醫保支付管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強和規范本市“互聯網+”醫療服務醫保支付管理，根據《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）、《國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號）、《天津市人民政府辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的實施意見》（津政辦發〔2018〕46號）等文件要求，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱“互聯網+”醫療服務醫保支付管理，是指本市依法批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動的醫療保障定點醫療機構為參保人員提供“互聯網+”醫療服務，涉及醫療保障工作的機構申請簽約、醫保支付政策、醫保結算、協議管理、管理和監督等活動。
第三條 市醫療保障局負責全市“互聯網+” 醫療服務醫保管理工作，確定定點醫療機構開展“互聯網+”醫療服務應具備的條件、申請簽約程序，以及“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付等政策。
區醫療保障局負責轄區內“互聯網+”醫療服務醫保支付監督管理等相關工作。
市醫療保障基金管理中心及其設在各區的分支機構（以下分別簡稱“市醫保中心”和“醫保分中心”）依職責組織實施“互聯網+”醫療服務醫保協議管理工作。
市醫療保障基金結算中心（以下簡稱“市醫保結算中心”）負責“互聯網+”醫療服務醫保支付費用審核結算等工作。
市醫藥采購中心負責完善采購平臺，支持定點醫藥機構開展“互聯網+”醫療服務醫保支付所需藥品網上采購等工作。
市醫療保障基金監督檢查所（以下簡稱“市醫保監督所”）受市醫療保障局委托，負責對定點醫藥機構、醫保服務醫師（藥師）、參保人員在“互聯網+”醫療服務醫保支付中執行醫保法律、法規、規章等情況進行監督檢查等工作。
第二章 機構申請簽約
第四條 本市依法批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動的醫療保障定點醫療機構，可按照自愿原則，由其實體醫療機構向醫保分中心提出簽訂“互聯網+”醫療服務補充協議申請。實體醫療機構為非定點醫療機構的，可在申請簽訂醫保定點協議的同時，一并申請“互聯網+”醫療服務補充協議。
第五條 申請“互聯網+”醫療服務補充協議的醫療機構應當具備以下基本條件：
?。ㄒ唬┚邆渑c國家統一醫保信息業務編碼對接的條件，以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫；
?。ǘ┚邆渑c醫保信息系統數據交換的條件，結合全國統一醫保信息平臺建設，實現醫保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據；
?。ㄈ┮劳嗅t保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人員使用真實身份；
?。ㄋ模┠軌蛲暾Ａ魠⒈Ｈ藛T診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯；
?。ㄎ澹┠軌蚝蓑灮颊邽閺驮\患者，掌握必要的就診信息；
?。┽t療機構信息系統應能夠區分線下醫療服務業務、異地就醫服務業務和“互聯網+”醫療服務業務；
?。ㄆ撸┌凑諊液捅臼嗅t療保障信息平臺管理有關要求完成“互聯網+”醫保聯網結算系統改造；
?。ò耍┌匆幎☉斁邆涞钠渌麠l件。
第六條 申請“互聯網+”醫療服務補充協議的醫療機構，應當提供以下材料：
?。ㄒ唬┖炗啞盎ヂ摼W+”醫療服務補充協議申請書;
?。ǘ┲鞴懿块T批準設置互聯網醫院或開展互聯網診療活動許可證照復印件;
?。ㄈ┡c“互聯網+”醫療服務醫保支付有關的信息系統相關材料；
?。ㄋ模盎ヂ摼W+”醫療服務醫保支付有關的醫師名錄表；
?。ㄎ澹┌聪嚓P規定需提供的其他材料。
第七條 醫療機構向醫保分中心提出簽訂“互聯網+”醫療服務補充協議申請，醫保分中心應即時受理。對申請材料內容不全的，醫保分中心自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構進行補充。
第八條 醫保分中心應組織評估小組，以書面、現場等形式，對申請簽訂“互聯網+”醫療服務補充協議的醫療機構進行評估。自受理申請材料之日或實體醫療機構簽訂醫保協議起，評估時間不超過2個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
?。ㄒ唬┖瞬橹鞴懿块T批準設置互聯網醫院或開展互聯網診療活動的許可證照；
?。ǘ┖瞬獒t療機構“互聯網+”醫保聯網結算和國家醫保電子憑證、移動支付系統對接等信息系統有關情況；
?。ㄈ┖瞬獒t療機構“互聯網+”醫療服務醫保支付有關的醫師情況；
?。ㄋ模┖瞬獒t療機構“互聯網+”醫療服務是否能夠核驗患者為復診患者，掌握患者必要的就診信息；
?。ㄎ澹┖瞬獒t療機構“互聯網+”醫療服務是否能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息；
?。┖瞬獒t療機構按相關規定應提供的其它材料。
第九條 評估合格醫療機構，市醫保中心或醫保分中心應于5個工作日內與醫療機構簽訂補充協議，補充協議期限與其依托的實體定點醫療機構保持一致。評估不合格的，醫保分中心應書面告知其理由，提出整改建議。
第三章 醫保支付政策
第十條 醫療機構設立“互聯網＋”醫療服務項目，按照國家和本市“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付有關政策執行。定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務，按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。
第十一條 定點醫療機構為參保人員提供的“互聯網+”醫療復診服務，應在其線下實體醫療機構診療科目范圍內，不得超出其互聯網診療科目范圍。定點醫療機構為參保人員提供的互聯網診療服務，僅限能夠在線獨立完成的常見病、慢性病復診。
第十二條 定點醫療機構為參保人員提供的“互聯網+”醫療復診處方，應符合衛生健康部門互聯網診療、處方管理等相關規定。在線開具的處方在本院購藥或流轉定點零售藥店購藥的，必須有醫師電子簽名，并經藥師審核后按規定上傳醫保結算系統。
第十三條 參保人員在本市“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，符合醫保支付范圍的，按照本市醫保有關規定支付。其中個人負擔的費用，可按規定由職工醫保個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。
第四章 醫保結算
第十四條 市醫保中心應當及時公布“互聯網+”醫療服務醫保結算管理接口規范。開展“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構應按照接口規范改造內部系統，并按要求保持與本市醫療保障信息平臺的有效對接，實現醫保在線結算。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。醫保經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第十五條 參保人員互聯網就診應當依托醫保電子憑證實名認證后通過移動支付完成“互聯網+”醫療服務醫保費用結算。
參保人員應當通過國家醫療保障局統一授權的第三方渠道進行實人認證后激活醫保電子憑證。
第十六條 定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療服務診察費以及在提供“互聯網+”醫療服務的機構或其指定的第三方機構發生的藥品費，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由醫保經辦機構直接與實體定點醫療機構結算?！盎ヂ摼W+”醫療復診處方流轉至本市定點零售藥店發生的藥品費用，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由醫保經辦機構與定點零售藥店結算。
第十七條 定點醫藥機構應按要求申報“互聯網+”醫療服務醫保支付的醫藥費用，并實現與線下醫藥費用的區分。市醫保結算中心依據醫療保障行政部門、衛生行政部門和市場監管等部門相關規定要求,采取智能審核與人工重點審核相結合的方法，依職責對“互聯網+”醫療服務醫保支付的醫藥費用進行合法性、合理性審核。對符合規定的費用予以支付，對違規申報經審查核實的費用不予支付。
第十八條 開展“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構與其線下實體定點醫療機構視為同一個管理服務主體，其醫保付費管理按照本市區域點數法總額預算管理和按病種定額付費、按人頭總額付費、按項目付費等現行有關規定執行。
第五章 協議管理
第十九條 開展“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構應當遵守本市醫療保障定點醫療機構醫保協議及“互聯網+”醫療服務補充協議。醫保經辦機構根據協議要求，做好定點醫療機構的管理、服務等工作，及時向社會公布簽訂“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構名單，并督促定點醫療機構向社會公布“互聯網+”醫療服務的主要服務內容和收費價格等信息。
第二十條 醫保服務醫師開展互聯網診療活動應當依法取得相應執業醫師資質，具有3年以上獨立臨床工作經驗，應當遵守本市醫保協議、醫保服務醫師附加協議及“互聯網+”醫療服務補充協議的有關內容。
第二十一條 醫保經辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構及其依托的實體醫療機構開展績效考核。建立以醫?；鹗褂?、醫療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系?？己私Y果與醫保協議簽訂、醫保支付等掛鉤。
第二十二條 市醫保中心應完善“互聯網+”醫療服務補充協議內容，建立退出機制，按規定中止或解除補充協議。實體定點醫療機構被中止或解除協議的，提供“互聯網+”醫療服務的補充協議同時中止或解除；提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構被中止或解除協議的，醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定，決定是否中止或解除相應定點協議。
第六章 管理和監督
第二十三條 定點醫療機構應建立在線處方審核制度、醫療服務行為監管機制，將電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、實名認證記錄等信息實時上傳至醫療保障信息平臺，并逐步實行藥品追溯碼掃碼銷售，妥善保存就醫診療等相關電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實現信息流、資金流、物流全程可監控，保障診療用藥合理性，防止虛構醫療服務，維護醫?；鸢踩?。
第二十四條 醫保經辦機構要強化費用審核責任，綜合運用大數據、互聯網等技術手段，使用醫保智能審核監控系統對“互聯網+”醫療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監管。運用音頻、視頻等形式檢驗“互聯網+”醫療服務接診醫生真實性。全面掌握參保人員就診信息和醫療機構核查復診行為的有關記錄。對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付，并按協議約定進行處理。
第二十五條 市區兩級醫療保障部門應當依職責將定點醫藥機構及其醫保服務醫師（藥師）提供的“互聯網+”醫療服務等內容納入監管范圍，依據醫保法律法規規章、服務協議，通過醫保智能審核和實時監控系統，加強大數據分析，嚴厲打擊“互聯網+”醫療服務醫保支付違法違規行為。
第二十六條 市區兩級醫療保障部門應當按照有關規定向社會公開“互聯網+”醫療服務定點醫藥機構、醫保服務醫師（藥師）、參保人員違法違規案件，并向衛生健康、市場監管等部門通報，納入全國信用信息共享平臺（天津）、執法監督平臺等信用管理平臺，依法實施失信聯合懲戒。
第二十七條 定點醫藥機構及其醫保服務醫師（藥師）和接受“互聯網+”醫療服務的參保人員違反本管理辦法，屬于醫保協議規定內容的，由市醫保中心或醫保分中心按照協議約定進行處理；屬于法律、法規和規章行政處罰規定范疇的，由醫療保障部門依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
各級醫療保障部門在“互聯網+”醫療服務醫保支付管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第二十八條 各級醫療保障部門應做好“互聯網+”醫療服務醫保支付相關數據的網絡安全工作，防止數據泄露，確保醫保系統信息安全。定點醫藥機構及其醫保服務醫師（藥師），應嚴格執行國家和本市信息安全相關規定，確保參保人員和醫保數據信息安全。
第二十九條 本辦法中所稱定點醫藥機構是指定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。
醫保經辦機構是指市醫保中心、醫保分中心和市醫保結算中心。
醫保協議是指由醫保經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第三十條 本辦法自2022年11月1日起執行，2027年10月31日廢止。
